Première cause de malvoyance chez les personnes âgées de plus de 50 ans, la DMLA est très fréquente en France et dans les pays industrialisés en général. Son traitement par injections intra-vitréennes, représente un progrès thérapeutique majeur, et a amélioré le pronostic de cette maladie, qui reste néanmoins sévère. Plus précoce sera fait le diagnostic et le traitement de la DMLA, meilleure sera la vision des patients sur le long terme.
La DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age) est la maladie du vieillissement de la macula (la zone située au centre de la rétine et qui permet la vision fine). Lors de ce vieillissement, la dégénérescence de la rétine conduit à une mort des cellules photoréceptrices (cellules qui permettent le traitement de l’information lumineuse et visuelle), et entraîne ainsi une baisse de la vision.
Il existe 2 formes de DMLA, la forme “sèche” (dite atrophique) où l’on assiste à la disparition progressive des cellules du centre de la rétine (épithélium pigmentaire, puis photorécepteurs sus-jacents), et la forme “humide”, dite exsudative ou néovasculaire, où l’on assiste à l’apparition de vaisseaux anormaux issus de la couche vasculaire située sous la rétine (appelée choroïde) pénétrant sous et dans la rétine.
Une classification existe dans la DMLA humide qui différentie 3 types de néovaisseaux :
Les deux formes sont parfois associées. Un spectre très large d’atteinte de la DMLA existe donc, expliquant sa complexité.
Globalement, la prévalence de la maladie est de 1% avant 70 ans, 3% entre 70 et 80 ans, et 12% après 80 ans. 4,4 millions de personnes sont atteintes en France d’une forme débutante, et 200 000 d’une forme évoluée. La DMLA atrophique est un peu plus fréquente que la forme néovasculaire. Le principal facteur de risque est l’âge, puis les facteurs de risque génétiques (gène ABCR4), constitutionnels (yeux clairs, sexe féminin, hypertension artérielle) et enfin environnementaux (exposition à la lumière, carence en oligo-éléments et vitamines, tabac).
Le diagnostic de la DMLA commence à l’interrogatoire : une baisse de la vision progressive ou brutale, ainsi que la survenue d’une “tache noire” centrale (scotome) peut révéler une DMLA. Parfois des déformations peuvent révéler la maladie (les métamorphopsies). Au fond d’œil, la rétino-photographie met en évidence des drusen (petits dépôts jaunâtres situés sous la rétine), des hémorragies, et/ou un œdeme rétinien. La Tomographie en Cohérence Optique (OCT) est l’examen permettant de visualiser les néovaisseaux, leur localisation, la présence de liquide sous rétinien ou intra-rétinien ainsi que les lésions rétiniennes associées. Il arrive que l’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine soient utiles pour compléter le bilan, dans les cas complexes de DMLA.
Dans les formes débutantes, un traitement par supplément vitaminique associant vitamine E, vitamine C, zinc, lutéine, zéaxantine et Omega 3 a montré une certaine efficacité pour retarder l’évolution vers les formes plus avancées (http://www.nei.nih.gov/areds2).
Dans la forme atrophique, il n’existe pas de traitement médical à ce jour. De nombreux essais thérapeutiques sont malgré cela en cours actuellement. Dans la forme exsudative, le traitement de référence reste les anti-VEGF (Endothelial Growth Factor), principal stimulus à la néovascularisation. Ces médicaments sont administrés par injections intraoculaires répétées (injections intra vitréennes) au plus proche de la rétine malade. Ce traitement est réalisé en consultation externe, dans des conditions d’asepsie oculaire, sous anesthésie topique, dans une salle dédiée du COBESS.
Les modalités d’administration ou « schémas de traitement » reposent sur une phase d’induction systématique de 3 IVT à un mois d’intervalle, suivie d’une période de surveillance de 3 à 6 mois, puis un retraitement à la demande en cas de récidive ou persistance de la maladie. Ensuite, différentes modalités de traitement sont possibles, notamment le Treat And Extend (une IVT est réalisée le jour de la consultation et la date de la prochaine est alors définie selon l’activité de la maladie) ou le PRN, Pro Renata (les consultations sont plus nombreuses et rapprochées, l’IVT est réalisée au décours de la consultation lorsque la maladie est active).
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