Chirurgie du glaucome

OBJECTIF

Les chirurgies du glaucome cherchent à faire baisser la pression intraoculaire de manière constante jusqu’à la pression cible pour stabiliser la dégradation du nerf optique. Malheureusement, la chirurgie ne permet pas de récupérer les déficits visuels déjà présents et irréversibles. Les chirurgies du glaucome permettent aussi de réduire ou supprimer le traitement par collyres.

La chirurgie du glaucome, dite chirurgie filtrante, ne supprime pas la maladie glaucomateuse mais elle cherche à stopper ou ralentir son évolution.

Bilan pré opératoire

Un champ visuel est systématiquement réalisé en pré-opératoire, confirmant la dégradation évolutive de la maladie et l’indication opératoire. Les semaines précédent la chirurgie, le traitement habituel du glaucome peut être modifié par le chirurgien mais un traitement sera maintenu jusqu’au jour de l’intervention pour éviter que la pression intraoculaire ne remonte trop et que l’œil soit trop rouge et inflammatoire.

Déroulement de l’intervention

La chirurgie du glaucome se déroule en clinique, au bloc opératoire, sous anesthésie locale, en ambulatoire.

L’intervention, dite « chirurgie filtrante », consiste à réaliser, sur la partie supérieure de l’œil, une trappe sclérale/ un petit volet qui permet d’accéder au trabéculum qui va être affaibli (sclérectomie profonde non perforante SPNP) ou perforé (trabéculectomie perforante) afin de permettre à l’humeur aqueuse d’être évacuée. Ce liquide de la chambre antérieure (humeur aqueuse) va alors passer sous le volet scléral puis sous la conjonctive au niveau de la bulle de filtration.

Ce système de drainage se régule progressivement dans les semaines suivant la chirurgie. Durant ces semaines post-opératoires, il peut être nécessaire de faire des réglages en fonction de la cicatrisation (injections, lasers…), pour qu’au bout de 2 à 3 mois, la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante sans traitement.

Deux interventions filtrantes principales sont à notre disposition : la trabéculectomie perforante pour les glaucomes à angle fermé et la sclérectomie profonde non perforante (SPNP) pour les glaucomes à angle ouvert. Le choix de la technique est fait par le chirurgien en fonction de l’examen clinique.

Dans ces deux types de chirurgies, la qualité de la régulation de la pression dépend de la bonne cicatrisation de la bulle de filtration. Des antimitotiques sont utilisés en per-opératoires (mitomycine) pour moduler la cicatrisation. Ces antimitotiques ont révolutionné la chirurgie du glaucome et son efficacité au long cours.

La trabeculectomie

Une communication directe est créée par retrait d’un fragment du trabéculum obstrué qui permet de laisser passer largement l’humeur aqueuse. Le volet scléral est alors fermé par des points de suture. Ces sutures pourront être coupées au laser dans les semaines suivant la chirurgie si nécessaire. La trabéculectomie est une intervention où le globe oculaire est ouvert.

La sclerectomie non perforante

La communication se fait grâce à un pelage soigneux du trabéculum. La partie du trabéculum laissée en place préserve le globe d’une baisse trop rapide de la pression. La sclérectomie profonde est une chirurgie non perforante où le globe n’est pas ouvert.

Elle impose le plus souvent des goniopunctures au laser sur le trabéculum restant, quelques mois ou années après la chirurgie.

MIGS

Durant ces dernières années, un nouveau type de chirurgie du glaucome se développe. Il s’agit d’interventions utilisant des dispositifs de drainage dits MIGS (Minimal invasive glaucoma surgery) accessibles aux glaucomes à angle ouvert. L’espoir thérapeutique généré reste pour le moment confronté à une efficacité relative moindre par rapport aux chirurgies classiques.

La chirurgie combinée

Les interventions filtrantes du glaucome peuvent être réalisées dans le même temps qu’une chirurgie de cataracte. Cette option est proposée aux patients présentant un glaucome évolutif résistant au traitement, associé à une cataracte. Dans ce cas les deux pathologies peuvent être opérées dans le même temps.

Pour les patients qui ont un glaucome stabilisé par un traitement médicamenteux bien toléré et qui présentent une cataracte, il peut être réalisé une chirurgie de la cataracte avec mise en place de « stents ». Ces stents sont des petits dispositifs qui sont insérés dans le trabéculum au cours de l’intervention de la cataracte afin de réguler la pression intra-oculaire et d’éventuellement réduire le traitement collyre médicamenteux après l’opération.

Suivi post-opératoire

La surveillance postopératoire est fondamentale pour la réussite et la bonne cicatrisation des chirurgies filtrantes.
L’intervention filtrante génère une bulle de filtration dont la cicatrisation doit être surveillée régulièrement dans les premiers temps.
Le traitement hypotonisant (gouttes et comprimés préopératoires) sera arrêté sur l’œil opéré. Un nouveau traitement, avec antibiotiques et anti-inflammatoires, est prescrit pendant 2 à 3 mois.
Les examens post-opératoires jugent de la qualité de la filtration. Dans certains cas, des gestes complémentaires peuvent être nécessaires comme :

• Une section de points par laser
• Un ajout de points de suture en cas de fuite ou mise en place d’une lentille thérapeutique
• Un grattage (dit « needling ») pour décoller la bulle de filtration à l’aiguille en cas de suite inflammatoire (si la bulle cicatrise trop vite).

Dans tous les cas, les visites suivantes et l’instillation du traitement post-opératoire assurent la bonne qualité de la chirurgie et sa pérennité.

Une coque de protection devra être portée le premier jour et les nuits suivant la chirurgie. Les activités visuelles habituelles (lecture, ordinateur, télévision), peuvent être reprises d’emblée. La reprise d’une activité sportive et le maquillage sont à éviter pendant une période de 1 à 2 mois. La conduite automobile est permise après vérification de l’acuité visuelle adéquate en consultation et si le champ visuel le permet.

Une surveillance régulière doit être maintenue à vie malgré une chirurgie filtrante. Des champs visuels répétés réguliers avec des consultations biannuelles doivent être poursuivis pour dépister la reprise évolutive possible du glaucome.
Le traitement du glaucome doit être poursuivi sur l’œil non opéré.

Feuille d’information SFO – Opération du glaucome chronique – Chirurgie filtrante